基本医疗保障制度，在整个社会保障制度中占据着重要地位。近年来，随着医保基金规模和保障范围的逐年扩大，流转环节越来越多，管理链条越来越长，医保基金的安全监管也越来越难。尤其是骗保行为屡屡发生，成为侵蚀基金的重要隐患。比如2007年杭州破获的一起特大倒卖药品套取基金案件，涉案金额高达5200万元；2010年上海查处的收购医保卡非法牟利团伙案件，涉案金额近500万元。

当前医保基金在支付运行过程中，存在以下几个方面的突出问题：一是医保反欺诈和违规还缺乏足够的法律支撑；二是“只管买单、不问价钱”的费用支付方式成为医保违规使用、欺诈犯罪的温床；三是经办机构人员短缺，素质参差不齐，信息化监管手段亟待加强；四是公众对医保违规、欺诈行为识别力不强，安全意识比较淡薄。这些问题反映出当前医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在着管理漏洞，使基本医疗保险制度的正常运行受到了巨大考验。

为此，建议推进医保基金安全监管体制的顶层设计，加快社会保险反欺诈立法进程，采取“立法先行、改革推动、部门联合、技术监控、社会参与、综合治理”多种方式，构建一个事前预防、事中监控、事后打击的多层次立体化反医保欺诈体系，维护医保基金安全。

一是努力构筑反欺诈法律框架。要从法律层面明确界定医保欺诈违规行为，建议尽快出台具有可操作性的反医保欺诈规定或办法，构筑起一个规范、系统的反欺诈法律框架。

二是加快推进医疗费用支付方式改革。加快探索建立以总额预算结算管理办法为宏观调控手段，按单病种付费、按服务单元付费、按人头付费等多种付费方式相结合的医疗保险支付方式，构建起“医、保、患”三方互利共赢、诚信合作、激励与约束并重的精细化医疗保险费用支付管理机制。

三是着力打造专业化经办和执法队伍。整合相关专业职能部门的技术优势和监管资源，成立医保反欺诈工作委员会，定期汇总分析反欺诈情况；设立专门从事医保基金监督检查的行政执法机构，强化集中监管，并加大专业人才引进力度，建立信息技术和专业知识的培训机制，以满足监督执法的现实需求。

四是建立健全立体化监控模式。利用信息实时监控技术，建立预警机制。预设网上异常监管预警指标，对医院门急诊、医保费用支付、定期上传的医疗费用账目进行实时监控与分析，自动锁定嫌疑目标；对参保人员在定点药店购药次数和费用异常情况进行监控，发现情况即开展审核；对定点药店药品的进、销、存进行网上实时监管。建立网上医保欺诈备案制度和医保欺诈数据收集的长效工作机制，实行动态监控。健全相关职能部门受理投诉举报的首问责任制，完善举报奖励制度。

五是积极开展医保反欺诈宣传活动。利用典型案例进行宣传和警示教育，广泛利用网络、电视、报刊等媒体设置医保反欺诈专栏，在一些公共活动场所举办反欺诈知识普及活动，向参保者阐述医保欺诈行为的手段、特征、危害等，提高公众反欺诈识别能力。

（张明华委员在全国政协十二届二次会议上的提案）