关于进一步提升商业保险在我省医保体系中补充作用的建议
“十二五”期间，我省建立了以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障制度体系。截止2016年一季度末，全省人保部门管理的基本医保（包括职工医保和城乡居民医保）参保人数近5000万人，参保覆盖率达到96%，基本实现了从制度的全覆盖到人群的全覆盖。11月份，省政府办公厅又出台了《关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》，提出明确目标，统一参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。总的来说，浙江基本医疗保险已走在了全国前列，但也存在着一些短板和不足，充分发挥商业医疗保险在我省医保体系中的补充作用显得尤为重要。
一、目前我省医保体系存在的短板
1、不同基本医疗保险的衔接还不够顺畅。我省正在推进城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民医疗保险的工作，但由于两者缴费水平、报销制度等方面存在显著差异，“卡同权不同”等问题难以解决。此外，即使这两者合并成功，还存在城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的有效衔接问题。
2、重复参保现象仍存在。目前我省尚未实现医保全省统筹，不同地市之间仍有重复参保、重复缴费和重复补贴情况。即使是在城镇居民基本医疗保险与新农合整合为城乡居民基本医疗保险制度后，城乡居民基本医疗保险制度与职工基本医疗保险制度可能仍有重复参保，仍有重复缴费和重复补贴。
3、人身意外伤害保险不能全部报销。我国医保制度规定了机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费不能报销。而且，参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社保经办机构不再受理。商业保险在人身意外伤害保险方面还有较大的发展空间。
4、体制、机制和法制的短板。医保体制分割导致的制度、资源和信息分割等事实上已经成为全民医保向公平、效率、可持续发展迈进的最大短板。筹资机制不稳定、不规范，权利义务不对称、制度之间不协调等，都存在着短板。《社会保险法》的颁布与实施，为建立健全社会保险法律、法规体系奠定了基本法律基础，但还需要结合我省的具体情况加以细化。
二、大力提升商业医疗保险补充作用的必要性
1、商业保险的重要性日益显露。 近年来，医疗健康问题备受关注，医疗开支大幅度增加，加之医疗服务费用昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来弥补基本医保的给付不足问题，扩大保险金额和医保的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。
2、商业保险优势日益凸显。商业保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，具有保险产品灵活多样的优势，可较大程度地满足不同收入群体医疗保障需求，成为基本医保的重要补充。商业保险还可发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等方面优势，按照自愿协商原则，接受政府或企业的委托，提供医疗基金管理、费用报销等第三方管理服务，收取一定管理费用，暂不承担医疗基金运行风险，从而节省成本，提高效率。
三、补充和完善医保体系的建议
1、重构公平、公正、开放的医保体系。按照打造健康浙江的要求，在推进基本医疗保险一体化的基础上，逐步形成包括法定基本医疗保险、自愿性的商业健康保险、以政府支持与社会慈善为基础的医疗救助的多层次医疗保障体系。我省可先行出台基本医疗保险法规，在全省范围内统一基本医疗保险政策，在促进各项基本医疗保险制度的有机统一的前提下，规定商业保险进入医疗保障体系的有关原则、要求和推进举措。
2、推进大病保险“扩面提质”工作。在已建立的统一大病保险机制的基础上，适度提高年度内住院大病政策范围内医疗费个人负担部分由大病保险资金补助的比例，适当增加特殊药品纳入大病保险支付品种，加快职工的大病保险和城乡居民的大病保险制度框架的建立，尽快促成城乡居民和城镇职工大病达到同等保障水平，最大程度上发挥商业保险机构承办大病保险的专业优势，做好大病保险与医疗救助的紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，显著提升城乡居民医疗保障公平性。
3、加快发展商业健康保险。要抓紧建立运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加的商业健康保险体系，推动商业健康保险赔付对接社保卡系统直接赔付就医，使商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例有所提高，成为政府、企业、居民健康风险管理的基本手段之一。要采取措施鼓励商业保险机构研发各种合适的商业健康保险产品和服务，在以下两个方面更好地发挥补充作用：一是支付基本医疗保险不予支付的项目和服务；二是帮助被保险人更加快捷地获得医疗服务。同时鼓励企业和个人通过参加商业健康保险，解决基本医保之外的需求。
4、进一步推进医疗保险的管办分开。管办分开是指监管与经办职能分开，政府机构制定政策和监管政策执行的力度，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策要留给经办机构自身，让其成为独立法人。同时，要引进竞争机制，改变经办机构的垄断格局，实现从单一付款人向多个付款人的转变，通过打破垄断，以实现选择、竞争和效率激励的良性机制。通过创新经办服务模式，提升医保服务效率，并适当兼顾医保基金的保值增值。宁波作为全国首个保险创新综合示范区，存在着许多优势，建议可作为先行试点，在充分积累经验后再向全省推广。
一、目前我省医保体系存在的短板
1、不同基本医疗保险的衔接还不够顺畅。我省正在推进城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民医疗保险的工作，但由于两者缴费水平、报销制度等方面存在显著差异，“卡同权不同”等问题难以解决。此外，即使这两者合并成功，还存在城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的有效衔接问题。
2、重复参保现象仍存在。目前我省尚未实现医保全省统筹，不同地市之间仍有重复参保、重复缴费和重复补贴情况。即使是在城镇居民基本医疗保险与新农合整合为城乡居民基本医疗保险制度后，城乡居民基本医疗保险制度与职工基本医疗保险制度可能仍有重复参保，仍有重复缴费和重复补贴。
3、人身意外伤害保险不能全部报销。我国医保制度规定了机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费不能报销。而且，参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社保经办机构不再受理。商业保险在人身意外伤害保险方面还有较大的发展空间。
4、体制、机制和法制的短板。医保体制分割导致的制度、资源和信息分割等事实上已经成为全民医保向公平、效率、可持续发展迈进的最大短板。筹资机制不稳定、不规范，权利义务不对称、制度之间不协调等，都存在着短板。《社会保险法》的颁布与实施，为建立健全社会保险法律、法规体系奠定了基本法律基础，但还需要结合我省的具体情况加以细化。
二、大力提升商业医疗保险补充作用的必要性
1、商业保险的重要性日益显露。 近年来，医疗健康问题备受关注，医疗开支大幅度增加，加之医疗服务费用昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来弥补基本医保的给付不足问题，扩大保险金额和医保的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。
2、商业保险优势日益凸显。商业保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，具有保险产品灵活多样的优势，可较大程度地满足不同收入群体医疗保障需求，成为基本医保的重要补充。商业保险还可发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等方面优势，按照自愿协商原则，接受政府或企业的委托，提供医疗基金管理、费用报销等第三方管理服务，收取一定管理费用，暂不承担医疗基金运行风险，从而节省成本，提高效率。
三、补充和完善医保体系的建议
1、重构公平、公正、开放的医保体系。按照打造健康浙江的要求，在推进基本医疗保险一体化的基础上，逐步形成包括法定基本医疗保险、自愿性的商业健康保险、以政府支持与社会慈善为基础的医疗救助的多层次医疗保障体系。我省可先行出台基本医疗保险法规，在全省范围内统一基本医疗保险政策，在促进各项基本医疗保险制度的有机统一的前提下，规定商业保险进入医疗保障体系的有关原则、要求和推进举措。
2、推进大病保险“扩面提质”工作。在已建立的统一大病保险机制的基础上，适度提高年度内住院大病政策范围内医疗费个人负担部分由大病保险资金补助的比例，适当增加特殊药品纳入大病保险支付品种，加快职工的大病保险和城乡居民的大病保险制度框架的建立，尽快促成城乡居民和城镇职工大病达到同等保障水平，最大程度上发挥商业保险机构承办大病保险的专业优势，做好大病保险与医疗救助的紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，显著提升城乡居民医疗保障公平性。
3、加快发展商业健康保险。要抓紧建立运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加的商业健康保险体系，推动商业健康保险赔付对接社保卡系统直接赔付就医，使商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例有所提高，成为政府、企业、居民健康风险管理的基本手段之一。要采取措施鼓励商业保险机构研发各种合适的商业健康保险产品和服务，在以下两个方面更好地发挥补充作用：一是支付基本医疗保险不予支付的项目和服务；二是帮助被保险人更加快捷地获得医疗服务。同时鼓励企业和个人通过参加商业健康保险，解决基本医保之外的需求。
4、进一步推进医疗保险的管办分开。管办分开是指监管与经办职能分开，政府机构制定政策和监管政策执行的力度，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策要留给经办机构自身，让其成为独立法人。同时，要引进竞争机制，改变经办机构的垄断格局，实现从单一付款人向多个付款人的转变，通过打破垄断，以实现选择、竞争和效率激励的良性机制。通过创新经办服务模式，提升医保服务效率，并适当兼顾医保基金的保值增值。宁波作为全国首个保险创新综合示范区，存在着许多优势，建议可作为先行试点，在充分积累经验后再向全省推广。
